什么是新生儿呼吸窘迫综合征
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新生儿呼吸窘迫综合征也叫肺透明膜病,是指出生后不久即出现进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征和呼吸衰竭。
新生儿呼吸窘迫综合征主要见于早产儿,尤其是胎龄小于32~33周,胎龄越小,发病率越高。其基本特点为发育不成熟肺、肺表面活性物质缺乏而导致的进行性肺泡不张、肺液转运障碍、肺毛细血管-肺泡间高通透性渗出性病变。其病理特征为肺泡壁至终末细支气管壁上附有嗜伊红透明膜。又名肺透明膜病(hyaline miembrane disease,HMD)。
新生儿呼吸窘迫综合征病因:
新生儿呼吸窘迫综合征由于缺乏肺表面活性物质(pulmonary surfactant,PS)引起,因肺泡和空气的交界面具有表面张力,若缺乏表面活性物质,肺泡则被压缩,逐渐形成肺不张,其范围逐渐增大。血流通过肺不张区域,气体未经交换又回至心脏,形成肺内短路,因此血PaO2下降,氧合作用(oxygenation)降低,体内代谢只能在缺氧情况下进行而产生酸中毒。酸中毒时肺血管痉挛,肺血流阻力增大,使右心压力增高,有时甚至可使动脉导管再度开放,形成右向左分流,严重时80%心脏搏出量成为分流量,以致婴儿青紫明显,进入肺的血流量减少后,肺的灌注量不足,血管壁因缺氧渗透性增加,于是血浆内容物外渗,包括蛋白质,其中纤维蛋白的沉着,使渗液形成肺透明膜。
造成肺表面活性物质PS不足原因:
PS再循环途径的阻断
肺PS的分泌合成作用下降
肺泡腔内液体过多造成转运障碍、高渗出。
出生时吸入、肺炎、肺发育不良、肺出血,以及窒息缺氧性损害等出生早期病况,均可引起上述病理生理变化等。
新生儿呼吸窘迫综合征NRDS的诱发因素:
一、早产儿
A.肺部未成熟,肺Ⅱ型细胞产生的肺表面活性物质PS量少。
B.肺内肺表面活性物质的磷脂总量少,且缺乏SP-A、B、C等主要肺表面活性物质蛋白。
二、糖尿病孕妇的婴儿
糖尿病孕妇的血糖高,胎儿的血糖也随之升高,此时胎儿胰岛素的分泌必须增加,才能适应糖代谢的需要,使葡萄糖转变成糖原。这种情况下使胎儿长得肥胖巨大,但肺不一定发育成熟,而且胰岛素有拮抗肾上腺皮质激素的作用,影响肺的发育。
三、宫内窘迫和出生时窒息
宫殿内窘迫多发生在胎盘功能不全的胎儿,由于长期缺氧影响胎儿肺的发育,PS分泌偏低;出生时窒息多由于难产引起,是新生儿发生RDS的原因之一。
新生儿呼吸窘迫综合征症状:
一、临床症状
1、呼吸道表现:
出生时哭声可以正常,6~12小时内出现呼吸困难(>60/分)、不规则,鼻翼??动。逐渐加重,可出现呻吟,间有呼吸暂停。
胸廓开始时隆起,之后肺不张加重,胸廓随之下陷,以腋下较明显。吸气时胸廓软组织凹陷,以肋缘下、胸骨下端最明显。
肺呼吸音减低,吸气时可听到细湿罗音。
2、脑缺氧表现:
反应迟钝,肌张力低下,体温常不升,皮肤青灰或灰白,手足、面部均可出现浮肿。
3、心肌缺氧表现:
心率增快,最后变慢,心音由强变。发生右向左分流,即左右两侧血液循环途径之间有异常沟通,使右侧心腔的静脉血(包括肺动脉血)分流至左侧心腔中(包括肺静脉血),出现紫绀,供氧不能使之减轻。
二、特点
多发生于早产儿,为自限性疾病。
轻型:起病较晚,可迟至24~48小时,呼吸困难较轻,无呻吟,青紫不明显。三、四天后,Ⅱ型细胞可产生足够的表面活性物质,病情好转。但并发肺炎可使病情继续加重,至感染控制后方好转。
重症:死亡大多在三天以内,以生后第二天病死率最高。
新生儿呼吸窘迫综合征治疗护理:
一、护理
应按早产儿加强护理。置婴儿于适中温度(32~34℃,相对湿度在50%~60%的环境),保持腋下温度36~37℃,腹部皮肤温度36.0~36.5℃或肛温在37℃)的保暖箱内或辐射式红外线保暖床上,用监护仪监测体温、呼吸、心率、经皮测TcO2和TcCO2。还需监测平均气道压。经常清除咽部粘液,保持呼吸道通畅。注意液体进入量和营养,可采用静脉高营养液滴入,至能吸吮和吞咽时母乳喂养。严格加强消毒隔离制度;医务人员在接触患儿前要用消毒液擦手,戴口罩和帽子,以有效地预防医院感染。?
二、供氧和机械呼吸
为改善缺氧,减少无氧代谢,须供给足够氧气,轻症可用鼻塞、面罩或持续气道正压呼吸(CPAP)。如FiO2已达0.8,而PaO2仍在6.65kP(50mmHg)以下则需作气管插管,使用呼吸机。吸气峰压不超过2.9kPa(30cmH2O),平均气道压<0.98kPa(<10cmH2O),呼吸频率25~30次/分,吸气时间(I):(E)=1:1~2FiO2开始时高,以后渐减至0.4。撤除呼吸机时先以加强呼吸(IMV)过渡,每10次呼吸加强一次。也可采用高频率呼吸,用较小潮气量和较高通气频率进行通气,由于某种原因于吸气时间短,故吸气峰压和平均气道压道压均低,胸腔内压亦低,有利于静脉回流,常用的方法是高频喷射通气(HFJV),用鼻管插入新生儿鼻腔 1.5~2cm左右,驱动氧压(工作压力)0.125kg/cm2,喷射频率150~300次/分,根据病情持续1~3 小时后,与一般鼻塞法供氧交替治疗,至血PaO2能维持7.98kPa(60mmHg)以上,但不超过11.97~13.3kPa(90~100mmHg),则可改用鼻塞法。
三、肺表面活性物质替代疗法
PS已成NRDSP的常规治疗,天然PS(包括猪肺、牛肺PS)的第一次剂量120~200mg/kg,第二次和第三次剂量可减到100~120mg/kg,各次间隔约8~12小时,每次将计算出的剂量置于3~5mg/kg生理盐水中备用,将气管暂时脱离呼吸机,再以PS从气管插管直接滴入肺中,滴入时转动婴儿体位,从仰卧位转至右侧位再至左侧位,使药物较均匀进入各肺叶。如气管插管中有一小旁通道,则PS可从小通道中滴入,这样不致影响血氧饱和度的波动。用后1~2小时的呼吸窘迫症状即可减轻,如用合成的Exosurf,剂量为5ml/kg,内含DPPC67mg/kg,有效时间出现较晚,症状约在12~18小时才改善。不论天然或合成的PS治疗效果都是愈早用愈好。天然PS并不增加以后过敏性疾病的发生。
少数婴儿对PS治疗效果不佳,原因是多方面的,如下:
1、极低出生体重的肺不但功能不成熟,结构上也不成熟,伴有肺发育不良。
2、重度窒息儿反应极差。
3、存在肺水肿(如PDA左向右分流量大),渗出液中的蛋白质多,拮抗PS。
4、伴有其他疾病如严重肺炎,故需寻找原因,另加治疗。
四、恢复期动脉导管未闭的治疗
可用消炎痛,共用3剂,每剂间隔12小时,首剂0.2mg/kg,第二、第三剂的剂量根据日龄渐增,小于2天者各次0.1mg/kg,日龄2~70.2mg/kg,>8天各为0.25mg/kg。进入途径可静脉滴入,如果经心脏导管直接滴至动脉导管口则疗效更佳,也可口服,但疗效较差。消炎痛的副作用有肾功能减低,尿量减少,血钠降低,血钾升高,停药后可恢复。若药物不能关闭动脉导管,可用手术结扎。
五、抗生素治疗
由于肺透明膜病不易与B族β溶血性链球菌感染鉴别,故多主张同甘共苦时试用青霉素治疗,剂量20~25万μ/kg·d,分3~4次静滴或肌注。
六、液体治疗
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